Tujuan dan fungsi

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi
Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam pertanggungjawaban kinerja profesi keperawatan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan.
Dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kesehatan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau praktek swasta.
Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan keperawatan, antara lain:

1.  Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a.  Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b.  Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
c.  Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan keperawatan.
2.  Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3.  Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4.  Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5.  Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
6.  Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7.  Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

C. Aspek Legal Dalam Dokumentasi
Dokumen asuhan keperawatan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh perawat ke beberapa professional. Dokumentasi asuhan keperawatan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjadi alat membela diri bagi perawat dan institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh perawat.
1.  Komunikasi
a.  Koordinasi asuhan keperawatan
b. Mencegah informasi yang berulang
c. Menurunkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan
d. Penggunaan waktu yang efisien
2.  Mekanisme pertanggunggugatan
a.  Dapat dipertanggung jawabkan kualitas maupun kebenarannya
b. Secara hukum dapat melindungi bidan
3.  Metoda pengumpulan data kemajuan klien yang dapat dipercaya
a. Detaksi kecenderungan yang mungkin terjadi
b. Bahan penelitian
c. Data statistik
4.  Sarana keperawatan secara individual
5.  Sarana untuk evaluasi
6.  Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan
7.  Sarana pendidikan lanjutan
8.  Audit untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan yang diterima dalam kompetensi yang berhubungan dengan asuhan keperawatan.  

D. Prinsip – Prinsip Pendokumentasian Isi Pencatatan
1.  Mengandung nilai administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2.  Mengandung nilai hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun pasien.
3.  Mengandung nilai keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4.  Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
5.  Mengandung nilai edukasi
Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.